In het Duits gesteld voorgedrukt en met schrijfmachine verder ingevuld document waarmee J. F. Koster uit Den Haag toestemming krijgt om van 5 augustus tot 5 november 1943 in Voorne, Putten en de Hoeksche Waard te verblijven. Op de achterkant is met schrijfmachine een aantal verlengingen van de vergunning aangegeven.