Een wit blanco 'Aanvraag'(invul)formulier voor het verkrijgen van goedkope melk. Het voorblad betrefte de AANVRAAG - met gegevens van de aanvrager/gezinshoofd - en de VERKLARING - toegewezen hoeveelheid rauwe melk door de Geneeskundige - met nog twee vakken: akkoord verklaringen voor paraaf (?). Achterblad: een overzichttabel 'Goedkoope Melk' voor de gemeente betreffende de aanvrager, bonboekje, hoeveelheid, ...