Voorzijde: portret naar rechts gewend van Willem III WILLEM III KONING - DER NED. G.H.V.L. ; Achterzijde: mirtekrans AAN/ H.SIMONS/ MED. STUDENT/ TE LEIDEN/ VOOR/ ZIJN MOEDIG EN/ MENSCHLIEVEND GEDRAG/ BIJ DE TYPHUSEPIDEMIE/ TE MAASSLUIS/ VANWEGE/ DEN KONING/ 1865