Voorzijde: (lint) 1813 - 1863/ Het wapen van Utrecht waarvan links en rechts oranjetakken, hangend aan een lans met lint en vrijheidshoed - ; Achterzijde: krans van sterren 28/ NOVEMBER/ 1813/ (omschrift)GESLAGEN AAN 'S RIJKS MUNT 28 NOVEMBER 1863.(mercuriusstaf);