Voorzijde: naar links gewend borstbeeld van Suringar met ridderkruis, draagteken en slangenrond aan ketting WILLEM HENDRIK-SURINGAR 1790.3 AUG. 1860 ; Achterzijde: tekst binnen twee samengebonden takken omgeven door omschrift; STEUN VAN/ GEVALLENEN/ HULP VAN/ VERWAARLOOSDEN/ (omschrift)NED.GEN.TOT ZED. VERB. DER GEVANGENEN/ VEREEN. NED. METTRAY/