Voorzijde: sierrand Deeze Recepis zal worden aangenoomen, tegen de volle / Hoofdsom, op de gemeene Lands Comptoiren tot betaaling / van de navolgende Lasten, ofschoon dezelve reeds in het / jaar 1794, verscheenen en daat overgeconfereert en geheeven / waren, te weeten: etc ; Achterzijde: blanco geen