Voorzijde: getypte tekst met ovaal gemeentestempel De Gemeente Amstenrade verplicht zich aan toonder te / betalen een bedrag van EEN GULDEN (F.1.-). / AMSTENRADE, 11 Mei 1940. / Burgemeester en Wethouders van AMSTENRADE, / De Wethouder, ; Achterzijde: blanco geen