Rechthoekig vel linnnen papier, éénzijdig gedrukte tekst, ingevuld met handschrift, bewijs van betaalde invoerrechten. Bewijs van in- uit- en doorvoer no.69, plaats van afgifte: Rotterdam, ondertekening: de ontvanger voornoemd, onleesbaar. Datering: 12 Juni 1915, betreft motorrijwiel, fabrieksmerk -Dayton-, framenummer: 4096, motornummer 06981, aantal cilinders: 2.