Ingelijste herinneringsprent aan het vormsel van J.C. van den Burg door de bisschop van Roermond, Joannes Baptista Robertus, Baron Van Velde, heer van Melroy. Centraal in de lijst een portret en profil van de bisschop, daaronder het voorgedrukte en met de hand ingevulde vormseldocument, dat dateert uit 1810. In dat jaar was Van Velde overigens officieel al geen bisschop van Roermond meer. Het bisdom werd op last van Napoleon in 1801 opgeheven. Maar dat weerhield Van Velde er niet van om zich voor zijn voormalige bisdom in te blijven zetten, ditmaal in de functie van apostolisch administrator en vanuit het stadje Grave, waar hij na zijn dood te Brussel in 1824 ook zou worden bijgezet.