Een bewijs van ingeleverde metalen opgesteld door de gemeente Gouda op naam van de heer D.B. v.d. Kind, H. v. Alphenstraat 5 te Gouda. De lijst met ingeleverde metalen is van een kruis voorzien en de handtekening van de heer v.d. Kind en het stempel van de "Burgerlijke Stand Gouda" met het wapen van de gemeente Gouda.