Voorzijde: Provinciewapen Utrecht gevierendeeld gekroond met leeuwen als schildhouders op met guirlandes versierde console DE PROVINCIE UTRECHT . AAN MEJUFVROUW G. VAN BRUGGE . ; Achterzijde: eikenkrans op het veld: VOOR / BEWEZEN DIENSTEN / BIJ DEN / WATERSNOOD/ IN / 1855.
staten van Utrecht voor bewezen diensten bij de watersnood in dat jaar