Voorzijde: gedrukte tekst met lkein rijkswapen en twee leeuwen f 1,- / De burgemeester der gemeente Apeldoorn / betaalt aan toonder d/ e somma van / één Gulden / Gezien de wethouder van /Financiën, Apeldoorn 10 Mei 1940. / de Burgemeester voornoemd, ; Achterzijde: rijkswapen met mantel tussen Mei 1940 en Gemeente Apeldoorn No. serienummer