Voorzijde: gedrukte tekst met gemeentewapen De gemeente Anna Paulowna / betaalt aan toonder een bedrag van TIEN GULDEN / Anna Paulowna, 15 mei 1940 / De Burgemeester, / In te wisselen bij den Gemeente-Ontvanger van / Anna Paulowna op nader aan te kondigen datum. ; Achterzijde: blanco geen