"Associatie Cassa" te Amsterdam t.g.v. Willem Borski (aftreden van de commissaris - 1869)
voorzijde: een rand met 48 vijfpuntige sterren waarbinnen een 8-regelig opschrift waaronder een halfrond opschrift. keerzijde: binnen twee gestrikte bladertakken een halfrond opschrift met daaronder een 7-regelig opschrift.